ASURANSI
BINTANG OTO

Merk Kendaraan*
:
Tipe Kendaraan*
:
Harga Kendaraan*
:
Harga Perlengkapan Tambahan
:
Maksimal 10 % dari harga kendaraan
Jaminan Utama*
:
Tahun Pembuatan*
:
Kode Plat Polisi*
:
Perluasan*
:


( orang )





KODE VOUCHER

* Wajib diisi